近年来，河北省邯郸市聚焦老年慢性病患者的医养结合需求，以整合型医疗服务体系为目标，探索出“慢病管理﹢养老”的融合新范式。通过中西医并重、数智赋能，把慢性病管理嵌入养老服务全流程，让老年人在机构、社区与家庭中，都能获得连续、便利、个性化的健康支持与照护。
一、从“看一次病”到“全程慢病管理”
邯郸市不再把慢性病管理停留在门诊复查和处方层面，而是将其延伸到预防、诊疗、康复、护理、照护的全链条。市、县、乡三级慢病医疗资源纵向贯通，医疗与养老横向打通，通过统一的平台和标准，实现信息互联、服务衔接、责任闭环。
在这一体系中，老年高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者，不仅看病更方便、复查更规范，出院后的康复指导、饮食运动管理、用药随访、风险预警也被纳入常态化管理，大大降低急性发作和并发症风险。
二、织密“二级医院—乡镇—社区—家庭”的医养服务网
1. 二级医院托起重症与专业照护需求
针对部分二级医院床位闲置与老年人专业照护需求旺盛的矛盾，邯郸推动多家医疗机构设立养老专区，打造“医疗﹢养老”的一体化服务场景。以老年慢病患者为核心，组建“老年科医生﹢护士﹢康复师”多学科团队，实现从急性期抢救、病情稳定管理到长期照护的顺畅切换，做到“病重有人治、病稳有人养”。
2. 乡镇卫生院打造农村“前院看病、后院养老”模式
在农村地区，邯郸以乡镇卫生院为支点，为老年慢病患者提供“前院就医﹢后院养老”的一站式服务。全科医生牵头的“医护养”团队24小时值守，复杂病情可通过医共体远程会诊，由上级医院专家提供支持。区域影像、远程心电等共享中心让“基层检查、上级诊断”成为常态，减少老年人频繁往返县城检查的奔波，慢病复查更加就近、便捷、可持续。
3. 社区养老与慢病管理深度融合
在城市社区，邯郸以居家养老服务中心为载体，把慢病管理做细、做实。通过社区老年慢病健康评估中心，开展包括躯体功能、认知状态在内的多维评估，为每位老年慢病患者定制“饮食控制﹢运动指导﹢用药提醒”的个性化方案。
社区医养结合服务中心设置慢病康复生活区，提供免费测血糖、代开慢病处方、上门康复服务等，部分中心还增设安宁疗护专区，针对晚期患者提供镇痛、心理疏导和家庭支持，提升生命末期质量。
三、发挥中医药优势，让“治未病”嵌入养老全场景
邯郸以中医药为重要支撑，将中医特色服务全面融入医养结合体系，在慢病防治、功能康复和情志调摄方面为老年人提供更多选择。
1. 中医“治未病”前移关口
围绕65岁及以上老年慢病人群，通过中医体质辨识、脏腑功能评估、生活方式干预，建立个体化中医保健档案。在疾病尚未出现或症状较轻时，即通过饮食调养、作息调整、情志疏导等方式进行综合干预，把“少病、晚病、轻病”的理念落到实处。
2. 中医适宜技术走进机构与社区
全市多家中医院开设康复养老专区，养老机构内设中医诊所，以“针灸、拔罐、艾灸、推拿、穴位贴敷、导引训练”等适宜技术为主，帮助老年人缓解关节疼痛、改善睡眠、提升消化功能、调节情绪。定期到社区的中医师通过坐诊、巡诊、团体养生指导等形式，把专业服务延伸到老人身边。
3. 中医养生药膳与康养项目
在饮食与日常调养层面，邯郸开发适合老年慢病人群的养生药膳、保健茶饮和“慢性病中医调理包”，根据体质不同进行差异化配置。部分地区结合当地生态资源，推出“中医理疗﹢森林康养”等特色项目，将医、养、游有机融合，让老年人通过自然环境与中医调养的综合作用，改善体质、稳定慢病。
四、数智赋能：从线下随访到全天候AI健康守护
在数智化驱动下，邯郸把“互联网﹢养老﹢慢病管理”作为基础平台，将分散的服务串联成智能化、可预警、可追踪的闭环体系。
1. 健康档案与一体化平台
通过整合老年慢病患者的健康档案，平台实现对基础信息、疾病诊断、用药方案、检验检查结果、康复记录等数据的统一管理。基于这些数据，系统可对用药依从性、血压血糖控制情况、随访节点等进行智能提醒，辅助医生和家庭做好全过程管理。
2. “智慧﹢中医”居家养老模式
针对居家老年慢病患者，邯郸在家庭端部署智能监测设备，如血压计、血糖仪、智能手表、感应床垫等，采集心率、睡眠、活动量、体征数据，并实时上传云端。人工智能模型对这些数据进行趋势分析和异常识别，一旦发现血压持续升高、血糖波动明显、夜间离床异常等情况，便向家庭医生团队、中医师或家属推送预警信息。
中医师依据平台呈现的动态数据和既往体质评估结果，可远程进行中医指导，包括调药建议、饮食忌宜提示、作息与运动建议、情志调摄提醒等，让“AI﹢中医”共同参与家庭慢病管理与未病预防。
3. 家庭养老床位与上门服务
对失能或高风险老年慢病患者，邯郸试点“家庭养老床位”，在家中配置基础护理与健康监测设备，再由家庭医生团队定期上门进行医疗护理、中医保健指导与风险评估。通过线上数据监测加线下上门服务，构建出以家庭为中心的“床边小医院﹢家庭健康管理室”，大幅降低住院频率，提升居家生活质量。
五、三重保障：让融合模式可持续、可复制
为确保“慢病管理﹢养老”模式长期运行并可推广，邯郸从政策、组织和人才三个层面构建支撑体系。
1. 政策与医保支持
通过“医养结合机构﹢慢病医保”双定点等政策安排，将老年常见慢病门诊用药纳入医养结合机构报销范围，提升报销比例，降低患者长期用药负担。同时探索长期护理保险，对照护服务、居家照护和家庭适老化改造给予资金支持，让家庭在承担照护责任时有更坚实的保障。
2. 组织与标准体系
设立跨部门协调机制，将慢性病规范管理率、医养服务质量等指标纳入政府绩效考核，推动各方责任落实。依托质控中心和专家智库，制定社区医养结合服务中心建设标准和量化考核指标，对慢病管理流程、服务内容、信息记录与随访质量进行规范，避免“只挂牌不服务”或“服务无标准”的情况。
3. 复合型人才培养
围绕老年慢病管理与医养结合需求，邯郸通过校院合作、定向课程与“新型学徒制”等方式，培育既懂医学又懂养老、既懂中医又懂数智系统的复合型人才。设立专项培训基地，对护理员、康复师、家庭医生、中医师开展慢病监测、康复训练、老年沟通、信息化系统使用等能力培训，推动从“有人干”走向“会专业地干”。
六、面向家庭的启示：从养老问题转向家庭健康管理
邯郸的实践表明，未来的老年健康治理不再是单一的“养老问题”，而是以家庭为单位的长期健康管理与“治未病”工程。通过“AI﹢中医﹢医养结合”的模式，城市与农村家庭都可以逐步实现：
1. 让老年慢病管理前移到家庭日常，血压血糖等关键指标在家中就能被动态监测，异常及时预警；
2. 让中医体质辨识、情志调摄、饮食养生成为家庭常规健康话题，而非病后补救；
3. 让家庭医生团队与中医师通过线上线下联动，成为家庭的长期健康顾问；
4. 让养老床位从机构延伸到家中，配合智能设备与护理服务，实现“人在家中、健康在线、风险前控”。
展望未来，随着AI大健康与中医智能化工具的进一步发展，邯郸模式有望在更多地区复制推广：以数据驱动的慢病管理为基础，以中医“治未病”为内核，以家庭为单位构建全周期健康守护网。这不仅是对人口老龄化的积极回应，也是对“健康中国”战略下家庭健康智能管理的一次示范。
