在安徽省东部“伸入”江苏省腹地的天长市，经济一体化发展带来居民收入和医疗可及性的双提升，也带来了新矛盾：跨省就医越来越方便，周边大城市优质医疗资源高度聚集，县域本地医疗机构如何留住居民、守护本地健康，成为一场必须打赢的硬仗。天长用十余年的持续改革给出的答案，是一套以“民生需求”为核心导向、以基层能力和预防为重心、以信息化和中医药为特色抓手的县域综合医改路径，即被广泛关注的“天长模式”。
一、“家门口健康共同体”：让基层成为居民首选
天长清醒地认识到，经济发展和交通便利使居民就医选择半径大幅拉长，要留住居民，就必须把基层医疗机构“做强、做暖、做近”。在县域医共体建设中，天长一方面打通县、镇、村三级医疗卫生机构的管理和服务体系，形成“县域管理共同体、责任共同体、服务共同体、发展共同体”；另一方面，突出基层的“人情味”和便捷性，把健康服务延伸到居民家门口、心坎上。
在永丰镇三元村卫生室，3名村医承担3580名居民的常见病、多发病诊疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约和慢病管理等工作，同时也是天长市中医院医共体中的一环。依托医共体的持续帮扶，村卫生室不仅配备了基础理疗设备，更系统掌握针灸、推拿、拔罐、牵引、穴位敷贴等中医药适宜技术，能为老年慢性疼痛、关节退行性病变等常见问题提供中医“简、便、验、廉”的诊疗方案。通过中医治疗与家庭签约服务打通，村医能够结合居民体质和病史，进行个体化调理和中医治未病指导，让中医药真正深扎到家庭日常生活中。
为了补齐中药调剂和煎煮的末端能力，天长依托中医院建设“智慧共享中药房”，将中药处方调剂、代煎、配送统一纳入智能管理。基层医生线上开具中药处方后，系统实时上传至中药房平台，患者只需留存准确地址和联系方式，当天即可享受免费快递送药上门服务。这项举措既打通了中医药服务的“最后一公里”，也拓展了家庭养生与未病调理的可及度，自中药房运行以来，累计调配处方超10万份、煎制中药56万剂次，惠及近10万人次，形成了“线上处方+智能调剂+家庭配送”的中医药服务闭环。
与传统县乡医疗分散竞争不同，天长通过医共体建设对机构功能进行重新定位：县级医院重点发展疑难重症和技术高地，乡镇卫生院以常见病规范诊治、康复、中医适宜技术和慢病管理为主，村卫生室侧重基本医疗和健康随访，形成上下联动、各展所长的服务格局。通过人财物统一规划、统一考核，基层医务人员职称晋升渠道打通、人均收入显著提升，基层队伍稳定性和主动服务意识大幅增强，让“愿意来、留得住、干得好”的人才生态逐步形成。
二、AI赋能基层：从“看得上病”到“管得住健康”
在基层能力相对薄弱的县域，信息化和人工智能成为撬动服务质量跃升的关键杠杆。天长自2018年起在全市推进“智医助理”系统，将其嵌入医院管理信息系统，打造成集智能问诊、健康档案调阅、辅助诊断和健康管理为一体的AI工具。
在社区卫生服务中心，医生通过“智医助理”即可调出患者在全省范围内的既往就诊记录、用药信息、影像报告和病历摘要，大大弥补了老年患者记忆力下降导致信息不全、病程不清的现实难题。在问诊过程中，系统会根据医生输入的症状自动生成规范化追问提示，例如发热患者的起病时间、诱因、用药史等，帮助医生形成更完整的病情判断。问诊结束后，系统提供参考诊断和规范化处置建议，既提升了诊断的准确性，也降低了基层医生之间业务水平差异对服务质量的影响。
更重要的是，“智医助理”不仅服务于“看病”，还承载了AI健康管理功能。通过与家庭医生签约服务、慢病档案和随访计划对接，系统可以对高血压、糖尿病等慢性病患者实施动态管理：自动提醒复诊时间、用药随访节点、检测指标复查等，并帮助医生统计辖区重点人群的血压、血糖、体重等关键指标变化趋势，实现从“被动就诊”向“主动管理”的转变。AI作为基层健康管理的“第二个大脑”，使得以家庭为单位、以慢病为抓手的健康管理工作更可持续、更具精细化。
三、“两病一体化+中医治未病”：把防线前移到家庭和日常
天长深知，仅靠诊疗能力提升无法从根本上改善居民健康指标，必须把改革重心前移到疾病预防和健康维护上。围绕高血压、2型糖尿病等高发慢病，天长探索出“两病一体化管理模式”：在广陵街道社区卫生服务中心设立高血压、糖尿病一体化门诊区，将自助检测、检查、诊疗、随访和用药服务整合成“一站式流程”，患者在一个区域即可完成血压血糖测量、相关检查、医生问诊和领取药品，减少跑科室、跑医院的时间成本。
同时，天长通过政策创新将预防、治疗、康复和药品保障纳入统一管理路径，打通了公共卫生和医疗服务之间的壁垒。通过规范化随访、个体化用药方案、饮食运动指导和家庭健康教育，辖区高血压和糖尿病患者的规范管理率分别提升至90%以上，住院率明显下降。这种以家庭日常管理为基础、以基层医疗机构为枢纽的慢病管理模式，实质上是对“家庭健康智能体”的现实版探索——系统化、长期化地关注家庭中关键成员的健康状态变化，及早发现风险、尽早干预。
在现代慢病管理体系中，天长同步强化中医“治未病”的特色优势。由市中医院牵头成立的“医共体治未病中心”，整合中医辨证施治、中药调养、推拿针灸、拔罐刮痧、艾灸温阳等50余种传统疗法以及100多项中医技术操作，形成一套面向亚健康人群和慢性病早期人群的综合干预工具箱。医共体内各乡镇卫生院设立治未病科室，与中心联动开展体质辨识、治未病方案制定和中医养生科普，推动“未病先防、既病防变、愈后防复”的理念深入家庭日常生活。
在癌症等重大疾病防控方面，天长把早筛早治前移到了县域和基层。围绕当地高发的上消化道肿瘤，联合国家级肿瘤医院与省级三甲医院开展早筛项目，依托信息化系统对筛查对象进行登记、随访和干预管理，累计完成筛查数万例，早诊率达到80%以上。这一实践说明，当早筛早治与县域医共体、家庭医生签约服务和AI健康管理结合起来，重大疾病的防控关口可以真正前移到“未病阶段”。
四、智能监测与网格化防控：从个体健康到群体风险预警
面向家庭和社区健康，不仅要关注单个患者，更要具备对潜在公共卫生风险的提前识别和快速响应能力。天长构建了传染病智能化监测预警系统，通过对发热门诊、基层医疗机构、实验室检测等多源数据的实时汇聚和算法分析，形成区域性传染病趋势图和异常波动预警。一旦某类症状病例在短期内明显增加，系统即可向疾控和医疗机构发出预警，推动早研判、早干预。
与智能监测相配套，天长推行疾控监督员制度，按区域网格化派驻监督员，负责医疗机构传染病报告规范性、消毒措施落实情况、医疗废弃物处置等关键环节的督导和指导，同时参与基本公共卫生服务的落地执行。这种“线上AI预警+线下网格化督导”的组合，让公共卫生防线下沉到社区、村组，既提高了疫情防控的前瞻性，也提升了日常健康防护的精细化水平。
五、机制创新：用“长期健康指标”撬动改革可持续
要让“重基层、重预防”的健康治理思路真正落地，离不开考核和激励机制的系统重塑。天长在探索公立医院管理机制过程中，意识到单纯的“年薪制”容易让管理层过度关注短期业务指标，而忽略需要长期投入才显现成效的“预防与健康管理”。为此，当地将薪酬改革升级为“年薪+任期目标”，把辖区居民人均预期寿命、慢性病发病率、规范管理率、住院率等长期健康指标纳入院领导任期考核，让医院的发展目标从“单纯做大业务量”转向“提升区域整体健康水平”。
这一改变本质上是用“健康结果”替代“医疗规模”作为评价核心：院长和党委书记只有持续投入基层能力建设、慢病管理、治未病服务和公共卫生防控，才能在任期结束时取得更好的考核成绩。利益杠杆的调整，使得医共体牵头医院更愿意下沉专家、技术和资源，更主动利用信息化和AI工具布局家庭健康管理，推动从“以治病为中心”向“以健康为中心”的真正转向。
六、“天长模式”对家庭健康与AI大健康的启示
天长的实践表明，在县域层面完全有可能构建起一套兼具中医特色、AI能力和预防导向的“家庭健康治理系统”：
1. 以医共体为骨架，打通县乡村机构，明确分工，让居民在家门口就能获得连续、综合的健康服务；
2. 将中医药服务深入到村卫生室和居民家庭，以中医体质干预、中药调养和适宜技术为抓手，强化未病预防和日常养生；
3. 利用AI工具为基层医生提供辅助诊疗和健康管理支持，提升慢病管理、随访和健康教育的精细化水平；
4. 通过“两病一体化”管理、癌症早筛等项目，把防线前移到疾病早期甚至未病阶段，以家庭为单位构建长期健康档案和干预方案；
5. 借助传染病智能监测和网格化管理，实现从个体到群体的健康风险预警闭环；
6. 真正用长期健康指标来考核医疗机构和管理者，引导资源更多投入到基层、投入到预防和健康维护上。
在未来“AI+中医+家庭健康智能体”的发展路径上，天长模式提供了一个可参考的现实模板：既坚持中医药文化在治未病和养生中的独特价值，又积极拥抱人工智能、互联网和大数据等新技术；既从政策和机制层面重塑激励，又从服务末端真正触达千家万户。对其他地区而言，如何在本地疾病谱、资源基础和文化土壤的前提下，因地制宜嫁接类似模式，将是推动健康中国建设和家庭未病预防落地的关键方向。
